Projekt „Racionální a úsporná preskripce“
S ohledem na dynamický vývoj v oblasti tzv. ročních předepisovacích limitů a regulačních srážek pro případ jejich překročení, zahájil spolek Erudikum projekt Racionální a úsporná preskripce. Cílem projektu je objasnit především předepisujícím lékařům správné zásady racionální preskripce, aby nedocházelo ze strany zdravotních pojišťoven k uplatňování regulačních srážek za překročení preskripčních limitů.
Je zřejmé, že základní mantinely pro limitaci preskripce léčivých přípravků a zdravotnických prostředků vydefinovala konstantní judikatura Ústavního soudu ČR (dále jen „ÚS“). Především pak nález ÚS ze dne 13. 9. 2011, sp. zn. I. ÚS 2785/08, kde ÚS konstatoval, že „spatřuje podstatu věci v ústavně konformním posouzení otázky, zda stěžovatelka [předepisující lékařka] v daném období překročila sporné náklady z nezbytných důvodů, tedy aby nutného léčebného efektu bylo dosaženo s ohledem na individuální zdravotní stav konkrétních pojištěnců. ÚS v této souvislosti odkazuje na závěr vyjádřený v rozsudku Nejvyššího soudu ze dne 27. 4. 2011, sp. zn. 25 Cdo 3507/2008, podle něhož pokud zdravotnické zařízení poskytlo nutnou a neodkladnou péči pojištěnci zdravotní pojišťovny, je příslušná pojišťovna povinna tuto péči uhradit i v situaci, že byl dohodnutý finanční limit v daném období vyčerpán. Uvedený závěr považuje i ÚS za ústavně plně konformní; je však třeba doplnit, že tento závěr – sám o sobě – nepokrývá všechny v úvahu přicházející případy, kdy lze smluvně dohodnutý objem zdravotní péče překročit (např. nárůst počtu pacientů dané pojišťovny, preskripce léků u chroniků apod.).“
V rámci projektu by měly být zodpovězeny následující relevantní otázky:
- Jakým způsobem zdravotní pojišťovny vypočítávají výši ročního předepisovacího limitu konkrétního smluvního poskytovatele zdravotních služeb?
- Je tento limit vyjádřen celkovou nominální částkou?
- Jsou předepisovací limity dále vnitřně strukturovány (např. zvlášť referenční skupiny léčivých přípravků a samostatně jednotlivé skupiny zdravotnických prostředků)?
- Je celková výše ročního předepisovacího limitu sdělena v nominální výši každému smluvnímu poskytovateli předem (tedy před započetím posuzovaného kalendářního roku)?
- Uplatňují zdravotní pojišťovny tzv. regulační srážky za překročení preskripčních limitů vždy?
- Jaký titul je užíván při uplatňování regulačních srážek (náhrada škody, bezdůvodné obohacení, smluvní pokuta)?
- Uznávají zdravotní pojišťovny oprávněné důvody pro překročení předepisovacího limitu, které identifikoval ÚS?
- Uznávají zdravotní pojišťovny i jiné oprávněné důvody? Pokud ano, které to jsou?
- Jakým způsobem může konkrétní poskytovatel požádat o zvýšení předepisovacího limitu v případě, že nastane okolnost dlouhodobě měnící rozsah jeho preskripce (např. dlouhodobá delegace předepisování od ambulantního specialisty k praktickému lékaři; skokový nárůst pacientů v dlouhodobé péči daného poskytovatele apod.)?
- Jaký je názor zdravotních pojišťoven na institut delegace preskripce (pozitivní/negativní)?
- Jaký praktický způsob preferují, popř. vyžadují zdravotní pojišťovny při samotné realizaci delegace preskripce od jednoho poskytovatele k druhému? Kterému z nich se poté léčivé přípravky a zdravotnické prostředky započítávají do předepisovacího limitu a jakým způsobem zdravotní pojišťovny v této souvislosti upravují předepisovací limity obou dotčených poskytovatelů (snižují delegujícímu a zvyšují přijímajícímu?)?
- Započítávají zdravotní pojišťovny zdravotnické prostředky schválené revizním lékařem do předepisovacího limitu příslušného poskytovatele?
Zapojení a aktivita jednotlivých zdravotních pojišťoven a dalších oslovených subjektů bude na konci projektu pečlivě vyhodnocena a následně medializována. Pevně však věříme, že všechny na projektu participující subjekty výrazně přispějí k racionalizaci preskripce, a tudíž i generování tolik potřebných úspor v rámci systému veřejného zdravotního pojištění.